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• 1 請問您提出陳情的時間：

  請填寫__年__月__日：	0%	0票

• 2 機關收（發）文號：

  請填寫	0%	0票

• 3 陳情事由：

  請填寫：	0%	0票

• 4 請問您是用那一種方式陳情？

  書信	0%	0票
  電話	0%	0票
  傳真	0%	0票
  電子郵件	0%	0票
  親自到場	0%	0票
  其他	0%	0票

• 5 問您多久後收到正式答覆？（答31天以上者請續答第6題）

  10天內	0%	0票
  11-20天	0%	0票
  21-30天	0%	0票
  31天以上	0%	0票
  忘記了	0%	0票

• 6 請問有關機關是否先行通知您本案未能於30天內辦結的理由？

  是	0%	0票
  否	0%	0票

• 7 問您是否1次向多個機關陳情同一事件？

  是	0%	0票
  否	0%	0票

• 8 請問您的問題解決了嗎？

  完全解決	0%	0票
  部分解決	0%	0票
  完全沒有解答	0%	0票
  只是提出建議供參考	0%	0票
  不知道	0%	0票
  其他	0%	0票

• 9 問您對於有關機關的答覆內容滿意嗎？（答不滿意或非常不滿意者，請續答10題）

  非常滿意	0%	0票
  滿意	0%	0票
  尚可	0%	0票
  不滿意	0%	0票
  非常不滿意	0%	0票
  沒意見	0%	0票
  不知道	0%	0票
  其他	0%	0票

• 10 請問您不滿意的理由？

  問題未解決	0%	0票
  處理態度不佳	0%	0票
  處理時間太慢	0%	0票
  內容係例稿，欠缺誠意	0%	0票
  曲解法令或引用錯誤	0%	0票
  相關機關推諉責任	0%	0票
  答覆內容與實際情形不符	0%	0票
  其他	0%	0票

• 11 請問您是否曾向本機關陳情？

  是	0%	0票
  否	0%	0票

• 12 您這次陳情是否針對以前曾陳情的相同事由再來陳情？（答是者請續答13題）

  是	0%	0票
  否	0%	0票

• 13 請問您為什麼一再陳情？

  案件沒有處理	0%	0票
  處理結果與期望相差太遠	0%	0票
  相關單位推諉責任	0%	0票
  案情另有新發展	0%	0票
  與大眾權益有關	0%	0票
  其他	0%	0票

• 14 性別

  女	0%	0票
  男	0%	0票

• 15 年齡

  20歲以下	0%	0票
  21-29歲	0%	0票
  30-39歲	0%	0票
  40-49歲	0%	0票
  50-59歲	0%	0票
  60歲以上	0%	0票

• 16 學歷

  國小及以下	0%	0票
  國中	0%	0票
  高中、職	0%	0票
  專科	0%	0票
  大學及以上	0%	0票

• 17 職業

  軍公教	0%	0票
  企業主	0%	0票
  一般企業職員	0%	0票
  勞工	0%	0票
  家管、退休人員	0%	0票
  自由業（醫師、律師、會計師等）	0%	0票
  無業	0%	0票
  其他	0%	0票